GROUPEMENT TEMPORAIRE D’ASSURANCE MEDICALE
Groupement d’intérêt Economique régi par les articles L.251-1 et suivants
du code Civil en cours d’immatriculation
Adresse postale : 11 rue de la Rochefoucauld 75431 Paris Cedex 09
Télécopie 01 53 32 25 59 ; www.poolgtam.org ; Téléphone 01 53 32 25 50 ;
Siège Social Tour GALLIENI II- 36 avenue du Général de Gaulle 93170,
BAGNOLET
G.T.A.M
GROUPEMENT TEMPORAIRE D’ASSURANCE MEDICALE
GTAM
QUESTIONNAIRE-PROPOSITION
ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE
PROFESSIONNELS DE SANTE
Tous les proposants quelque que soit leur spécialité rempliront le
questionnaire d’ordre général.
Les médecins généralistes, les anesthésistes, les chirurgiens, les
gynécologues-obstétriciens et les
échographistes pratiquant l’échographie obstétricale rempliront
également le questionnaire
correspondant à la spécialité exercée.
La page
14 du présent questionnaire devra être impérativement signée.
Identité du Proposant : ……………….
Contrat en cours :
- date de fin des garanties :
- nom de l’assureur :
CE QUESTIONNAIRE EST A RETOURNER SIGNE AVEC TOUTES SES ANNEXES
PAR VOIE POSTALE
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QUESTIONNAIRE D’ORDRE GENERAL
SOUSCRIPTEUR
Nom : Prénom
:
Nom de jeune
fille :
Domicile :
Code postal
: Ville :
Date de
naissance : Dépt et lieu de naissance :
Tél. privé :
Tél. professionnel : Tél. portable :
Télécopie :
adresse @ e_mail :
RENSEIGNEMENTS
CONCERNANT L’ACTVITE PROFESSIONNELLE
Date de
thèse : Ancien régime : OUI-NON Nouveau régime : OUI-NON
Spécialité
exercée :
Inscription
au tableau de l’Ordre du Département : sous le n° : le :
Qualification
:
Date :
EXERCICE
LIBERAL : date de
première installation :
Indépendant
SCM SCP SEL Société de fait Autre : __________(entourer la situation
correspondante)
Exercez-vous
:
en cabinet
individuel : OUI-NON. Si oui adresse :
en cabinet
de groupe : OUI-NON. Si oui adresse
en clinique
: OUI-NON. Si oui adresse
exercez-vous
uniquement comme remplaçant oui non
Si oui,
depuis combien de temps.
Etes-vous
titulaire d’une licence de remplacement oui non Quelle est sa date limite de
validité
EXERCICE
A L’HÔPITAL PUBLIC :
nom(s) et adresse(s) du (ou des) établissement(s) où vous exercez :___________
___________________________________________________________________________________________________
exercice à
temps plein sans contrat d’activité libérale à l’hôpital : OUI-NON
Exercice à
temps plein avec contrat d’activité libérale à l’hôpital : nombre de ½ journées
par semaine et nombre de lits____
exercice à
temps partiel : OUI-NON
Votre
activité est-elle rémunérée par l’hôpital ? oui non
Votre
activité s’exerce-t-elle dans le cadre d’une convention de stage ? oui non
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EXERCICE
SALARIE :
En
établissement privé participant au service public hospitalier : nom(s) et
adresse(s ) du (ou des) établissement(s) où vous
exercez :
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
En clinique
privée : nom(s) et adresse(s) de la (ou des) clinique(s) où vous exercez :
________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
RENSEIGNEMENTS
INDISPENSABLES D’ORDRE GENERAL
Pour les
actes cotés en K ou KC quelle est la cotation maximale et la nature de l’acte
que vous êtes amené à pratiquer :
en libéral
:___________
en salarié
:___________
Pratiquez-vous
des actes à visée purement esthétique ? oui non
Si oui,
lister les actes pratiqués :
____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Pratiquez-vous
des scléroses de varices oui non
Pratiquez-vous
la phlébectomie ? oui non
Pratiquez-vous
des anesthésies ?
générales
oui non
régionales
oui non
locales oui
non
sédations
intraveineuses ou neuroleptanalgésie oui non
Pratiquez-vous
des épreuves cardiologiques d’effort ? oui non
Pratiquez-vous
:
des actes
d’imagerie médicale ? oui non
des
échographies obstétricales ? oui non
Si vous
répondez oui à la question sur les échographies obstétricales, remplir le
questionnaire correspondant.
Etes-vous
correspondant dans le domaine de :
l’hémovigilance
? oui non
la
matériovigilance ? oui non
la
pharmacovigilance ? oui non
Comment
informez-vous vos patients ? par écrit oralement
Faites-vous
signer un consentement écrit ? oui non
Veuillez
nous adresser une photocopie de votre feuille d’ordonnance et une feuille de
sécurité sociale pré-imprimée.
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ANTECEDENTS
· Durant les dix dernières années,
l’assuré a-t-il été titulaire d’un contrat d’assurance Responsabilité Civile ?
OUI-NON
Nom de l’assureur
Période d’assurance
N° de police Motif de la résiliation
Nombre de sinistres
Activité assurée
Mode d’exercice
(libéral, hospitalier…)
· avez-vous connaissance de sinistres
intervenus au cours des dix dernières années ?
· on entend par sinistre : toute
réclamation formulée auprès du professionnel de santé ou de son assureur (qu’il
y ait eu ou non règlement) et/ou toute réclamation de patient formulée auprès
du médecin susceptible de pouvoir ultérieurement engager sa responsabilité.
Si oui,
remplir le tableau ci-joint
Date Nature Circonstances Montant des dommages (Suite éventuelle
sur une feuille annexe)
et
joindre à cette proposition :
· les rapports d’expertise pour les
sinistres déclarés auprès des assureurs précédents adressés sous enveloppe
cachetée à
l’attention
du Conseil Médical,
· un résumé circonstancié de toute
réclamation du patient susceptible de pouvoir engager la responsabilité du
praticien.
· un relevé d’informations comprenant
les précisions suivantes sur les dix dernières années :
- numéro de
sinistre
- niveau de
responsabilité et montant du préjudice corporel
- règlements
effectués
- évaluation
du dossier
REMPLIR L’UN
DES QUESTIONNAIRES SUIVANTS EN FONCTION DE VOTRE SPECIALITE
ATTENTION
: POUR LES ANESTHESISTES REMPLIR UN QUESTIONNAIRE PAR ETABLISSEMENT.
Rappel :
Joindre une photocopie de votre feuille d’ordonnance et une feuille de sécurité
sociale pré-imprimée.
Je
soussigné, certifie que toutes les réponses faites au présent questionnaire
sont à ma connaissance sincères et exactes
Fait à
____________________le ____________ heure
Signature(signature
également obligatoire page 14)
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Age du médecin :
Avez vous un exercice
professionnel ?
Rural
Citadin
Faites-vous des gardes des
dimanches et jours fériés ?
Oui
Non
Fréquence
Participez-vous à la
permanence des soins ?
Nombre de gardes en plus
Faites-vous des gardes de
nuit ?
Oui
Non
Fréquence
Etes vous médecin sapeur
pompier libéral ?
Oui
Non
Si non êtes vous sollicité
quand même pour des interventions sapeurs pompiers ?
Fréquence des interventions
Avez vous été réquisitionné
?
Oui
Non
Pour quelle durée ?
Faites-vous des actes de
garde à vue ?
Oui
Non
Fréquence
Faites-vous des actes de
décès ?
Oui
fréquence
Date :
Signature(signature
également obligatoire page 14)
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Répondez-vous aux appels du centre 15 ?
Oui
Non
Fréquence mensuelle
Territoire couvert en garde
Superficie ( diagonales )
Nombre de communes
concernées.
Compétences particulières,
CES
DU
Combien d’actes médicaux faites-vous par an ?
Moins de 3000
Entre 3000 et 5000
Entre 5000 et 8000
Plus de 8000
Assurez vous des gardes de régulation libérale au centre 15
Fréquence mensuelle
Date :
Signature (
signature également obligatoire dernière page )
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A SIGNER IMPERATIVEMENT PAR TOUS LES PROPOSANTS
Le proposant déclare avoir été informé que les réponses contenues dans
le présent
document et les annexes ajoutées par le dit proposant constituent des
éléments
d’appréciation du risque dont il est tenu compte pour l’appréciation
des garanties et
pour la fixation de la cotisation et qu’en conséquence, toute
réticence, fausse déclaration,
omission ou inexactitude, peut entraîner les sanctions prévues aux
articles L 113-8
(nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités ou
résiliation du contrat) du
Code des Assurances.
Je soussigné……………………………………………………………………………….,
certifie l’exactitude des indications données dans la présente
proposition et ses annexes.
Fait à …………………………………,le ……………………………..
Le Proposant (1)
Informatique et liberté : les informations contenues dans le présent
document ne peuvent être
destinées qu’aux fichiers du GTAM. Le Sociétaire peut demander
communication des
renseignements le concernant, et les faire rectifier, conformément aux
dispositions de la loi du
06 janvier 1978
(1) Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé »