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INTRODUCTION

 

 

 

 

           A l’heure où le système de santé français, historiquement basé sur la complémentarité entre un secteur libéral et un secteur public, connaît une crise profonde, le domaine de la permanence des soins n’échappe pas à une nécessaire redéfinition.

 

 

           Nul ne peut, indéfiniment, satisfaire à une demande croissante et sans limite.

 

 

           Les médecins généralistes exerçant en secteur libéral assurent quotidiennement , de jour et en semaine, l’offre des soins programmés et non programmés, et répondent aux situations d’urgence en collaboration avec les structures publiques.

 

 

            Il faut maintenant trouver les modalités, acceptables par tous, de prise en charge des demandes de soins supplémentaires ( en dehors des horaires d’ouverture normale des cabinets médicaux ).

 

 

 

 

            Connaissant toute la diversité d’exercice de la médecine libérale, différents groupes d’acteurs concernés, ont ébauché des projets correspondant aux diverses réalités sur le terrain rencontrées dans le département.

Ces travaux, tant à l’initiative des médecins de terrain que des responsables d’organisations syndicales, ont permis de mettre en place un projet commun.

 

 

 

 

1/ PERMANENCE DE SOINS ( PS ) ET PROJET REGIONAL / PROJET URML

 

2/ PS ET REGULATION / C15

 

3/ PS ET ORGANISATION SUR LES SECTEURS / COORDINATION 17

 

4/ CONCLUSION

 

 

PERMANENCE DES SOINS / PROJET REGIONAL

 

( Mission URML sur les urgences)

 

 

 


 Le mouvement de grève des gardes a éclairé d'un jour nouveau les contraintes subies par les médecins généralistes :

 

 

1/ déplacement inutile du médecin à domicile pour des actes qui pourraient être dispensés au cabinet du médecin

2/ rémunération à l'acte favorisant la course à la rentabilité

3/ contexte réglementaire opposant volontariat et obligation déontologique

 

 

 

 


A partir de ces constats, a été proposé aux différentes instances : URCAM, ARH, DRASS
,  présentes à la réunion organisée par l’URML le 23/10/02 à Poitiers, un concept nouveau de la permanence des soins , comme mission de service public, reposant sur le volontariat , associant 

 

 

1/ Maison Médicale de garde en milieu urbain ou Cabinet Médical de Garde en milieu rural

 

2/ régulation par les Centres 15


3/ rémunération forfaitaire de la participation à la mission de service public

 

 

 


 Ce triptyque  doit permettre l'adaptation des contraintes organisationnelles, sociologiques et
démographiques subies quotidiennement par les médecins généralistes, aux
exigences d'une société de plus en plus consumériste et aux moyens financiers de plus en plus limités.

 

 

 

 



PERMANENCE DE SOINS ET REGULATION/ C15

 

 

RENFORCEMENT DU CENTRE 15

 

 

 

I-    MOYENS HUMAINS

 

 

A-        MEDECINS REGULATEURS

 

Le système existant repose sur la présence 24H/24 d’un médecin régulateur. Il s’agit d’un médecin hospitalier.

 

Le temps de travail est découpé en deux plages horaires :

-     la journée en semaine de 8H30 à 18H30 et le samedi matin de 8H30 à 12H00 : temps de travail hebdomadaire de jour

-     la nuit et les jours de week-ends et fériés : la présence du médecin régulateur est assurée sous forme de garde

1.   de 18H30 à 8H30 en semaine

2.   de 12H00 à 8H30 le samedi

3.   de 8H30 à 8H30 le dimanche

 

L’activité observée au plus fort de la grève paraît un bon modèle de ce que serait le fonctionnement du Centre 15 s’il lui revenait de manière organisée la régulation de la permanence des soins.

 

L’augmentation d’activité a été en moyenne de l’ordre de 100 % avec des pics très importants :

-     le soir tous les jours (jusqu’à environ minuit)

-     le matin et en fin d’après-midi les week-ends et jours fériés.

 

L’activité de la deuxième partie de nuit a cependant également sensiblement augmenté, ce qui rend impossible le maintien du système préexistant à un seul régulateur pour des raisons de sécurité et de conditions de travail.

 

 

En conséquence, il est proposé un système à deux médecins régulateurs sur la totalité des plages de fermeture des cabinets médicaux, selon deux possibilités :

 

-   une co-régulation hospitalo-libérale : chacun des régulateurs assume la part d’activité qui lui incombe, selon un règlement pré-défini.

 

 

 

 

-     une régulation hospitalière : les deux médecins régulateurs indifférenciés  présents le soir ont ensuite la possibilité de fractionner la période nocturne en deux plages de 4 heures où ils peuvent assurer une présence physique en salle de régulation (actuellement, le régulateur dispose d’une chambre de garde). Il est rappelé que le repos de sécurité n’est toujours pas permis et que les médecins du Centre 15 assurent le lendemain matin une activité clinique.

 

 

 

Il est donc nécessaire de financer :

-     une liste de garde supplémentaire

-     de recruter des médecins libéraux volontaires, par exemple sur un statut de médecin attaché ou de créer des postes de médecins hospitaliers.

 

 

 

B-  PERMANENCIERS AUXILAIRES DE REGULATION MEDICALE (PARM)

 

 

L’équipe est particulièrement éprouvée, collectivement et individuellement, par l’année écoulée. Il faut renforcer l’effectif de manière à assurer au minimum la présence tous les jours, particulièrement sur les pics d’activité, d’un troisième PARM en plus des deux PARM présents 24H/24.

 

 

 

C-        SECRETARIAT

 

L’augmentation d’activité s’accompagne d’une augmentation des tâches de secrétariat, par exemple pour l’édition des bons de transports plus nombreux (> 1/2 poste ).

 

 

 

II-        LOCAUX ET MATERIEL

 

 

A-        LOCAUX

 

Les locaux actuels sont inadaptés. Une étude est en cours. Il faut aménager un poste de travail pour un 2ème médecin régulateur, revoir l’ergonomie de la salle de régulation et créer une deuxième chambre de garde.

 

 

B-        TECHNIQUE

 

L’installation téléphonique actuelle est insuffisante pour le volume d’activité envisagé. Elle a été régulièrement saturée pendant la grève, ce qui pose de gros problèmes de sécurité.

 

 

TRANSPORTS SANITAIRES

 

 

 

Il faut encourager la mise en place d’un système de permanence des transports sanitaires tel qu’il est à l’étude actuellement par l’ADTSU 17 :

-     secteurs de garde des transports sanitaires (10 ?)

-     mission de service public (texte ministériel à venir)

-     indemnisation éventuelle (prévue)

 

Il faut également envisager la possibilité par le Centre 15 de recourir aux VSL pour les transports à la MMG ou au CMG.

 

 

 

 

 

 

CONCLUSION

 

 

 

 

Dans l’attente des moyens supplémentaires demandés, le Centre 15 ne pourra assurer ses missions de manière optimale et en particulier une régulation efficace des demandes de médecin généraliste telle que ceux-ci l’exigent.

 

Par ailleurs, compte-tenu de la gravité de la crise actuelle, toutes les mesures visant à améliorer le fonctionnement des outils de terrain à la disposition du Centre 15 seront les bienvenues.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PROPOSITION DE LA COORDINATION 17

SUR LA PERMANENCE DES SOINS

 

 

 

Les médecins libéraux exercent déjà la PS tous les jours de la semaine de 8 heures à 20 heures et le samedi de 8 heures à 12 heures.

En dehors de ces horaires, la PS relève du service public. Les médecins libéraux acceptent de participer à une Permanence de Soins Supplémentaire (PSS) selon les protocoles à suivre.

 

 

 

 

PREAMBULE

 

 

Tous les appels dans le cadre de la PSS sont régulés par le 15 quel que soit le protocole.

 

La fréquence des week-ends de garde des médecins effecteurs ne devra pas excéder un week-end par trimestre et une nuit toutes les trois semaines ce qui conditionnera la constitution des secteurs.

 

 

 

 

 

PROTOCOLES

 

 

Après analyse de la pénibilité des actes d’urgence et l’analyse des besoins réels par secteur, cinq types de protocole sont proposés :

 

 

 

Protocole n° 1 – Secteur urbain (La Rochelle)

 

 

Une majorité de médecins libéraux de la ville de LA ROCHELLE souhaite exercer la PSS au sein d’une MAISON MEDICALE DE GARDE.

 

 

 

 

 

Protocole n° 2 – Secteur semi-urbain avec centre hospitalier de proximité

 

 

L’exercice de la PSS se fait au cabinet du médecin de garde selon les plages horaires définies de la manière suivante :

De nuit            Consultation de 21 h. à 23 h.

Le samedi        Consultation de 15 h. à 19 h.

Le dimanche    Consultation de 9  h.  à 12  h. et de 15 h. à 19 h.

 

exemple Saintes, voir document annexe.

 

 

 

Protocole n° 3 –Périphérie de LA ROCHELLE

 

En semaine         PSS de 21 h. à 23 h.

Le samedi            PSS de 12 h. à 23 h.

Le dimanche        PSS de 8 h. à 23 h.

 

exemple secteurs Sud et Est de la périphérie de La Rochelle

 

 

 

Protocole n° 4 – Secteur rural proche d’un secteur semi-urbain

 

 

L’exercice de la PSS s’effectue en consultation au cabinet du médecin de garde selon les plages horaires définies de la manière suivante :

En soirée, les appels sont renvoyés sur le secteur semi-urbain de proximité.

Le samedi        Consultation de 16 h. à 18 h.

Le dimanche    Consultation de 10 h. à 12 h et de16 h à 18 h.

 

exemple Taillebourg, voir document annexe.

 

 

 

Protocole n° 5 – Secteur campagne isolée (+ de 30 mn d’un hôpital)

 

 

En semaine, la PSS est assurée la nuit de 20 h. à 8 h. par le médecin de garde.

Le Week end : PSS du samedi 12 h . au lundi 8 h. avec Visites exceptionnelles et tranches horaires de consultations :

Le samedi        Consultation de 17 h. à 19 h.

Le dimanche    Consultation de 10 h. à 12 h. et de 17 h. à 19 h.

Une forte incitation pour la consultation sera faite auprès de la clientèle de manière que la visite reste exceptionnelle de jour comme de nuit.

 

Exemple Saint Sauveur d’Aunis

 

REMUNERATION

 

 

50 Euros par tranche de 12 heures est jugé indécent et inacceptable.

 

De plus elle est inadaptée aux propositions précédentes.

 

Une rémunération appropriée, en honoraires, et acceptable de l’astreinte de PSS pourrait se faire selon 2 propositions :

 

                  - soit une rémunération de l’astreinte à hauteur de deux C de l’heure jusqu’à minuit    puis un C de l’heure de 0h à 8h. Le médecin conserve alors le paiement à l’acte défini selon la convention.

 

                 - soit selon le  système forfaitaire ( schéma régional ) à savoir 3 C de l’heure astreinte et actes compris. Le médecin effecteur renonce alors au paiement à l’acte.

 

 

 

 

REGULATION

 

 

Le système mis en place nécessite un renforcement de la régulation à laquelle les médecins libéraux peuvent participer selon le principe du volontariat.

 

 

Les médecins volontaires choisiront entre deux statuts :

 

- soit hospitalier : attaché au centre hospitalier, rémunération selon les tarifs de la garde hospitalière.

-  soit association de généralistes régulateurs et convention signée avec le CH.

Rémunération 3 C de l’heure par le FAQSV et collectivités locales( rémunération en honoraires identique à celle du médecin effecteur dans le projet régional ).

Le médecin volontaire pourra renforcer la régulation par  tranche de 3 heures rémunérées 3 C de l’heure en honoraire ou comme une demi-garde en salaire.

 

 

Afin de garantir un nombre de médecins effecteurs sur le terrain, une garde de régulation obtiendra l’équivalence d’une garde de terrain uniquement dans le cas où la fréquence des gardes est inférieure à une par trimestre.

 

 

Une formation à la régulation devra être assurée afin d’être validante (DU de régulation, points de FMC, indemnisation FMC).

 

La responsabilité  dépendra du statut adopté par le médecin.

ANALYSE FINANCIERE

 

 

 

Les économies générées par la régulation entraînent jusqu'à une diminution de 50% des actes dits majorés.

Exemple d’un secteur campagne :15 actes au lieu de 30 par week-end sur les dix derniers mois.

Ces économies payent les astreintes sur ces secteurs.

 

 

La mise en place des consultations organisées et l’éducation du patient entraînent une moindre utilisation des forfaits d’astreinte et une diminution du coût des actes. Cette économie permet la rémunération de la régulation “ libérale ”.

 

 

Le surcoût du renforcement du Centre 15 (en moyens humain et matériel) et d’éventuels transports sanitaires vers les lieux de consultation incombent à l’ARH.

 

Le renforcement du Centre 15, notamment en effectifs médicaux, est nécessaire pour une régulation de qualité.

 

 

L’expérience des mois passés et la période de transition où doivent être appliquées les mesures suscitées démontreront l’équilibre financier de toutes ces propositions.

 

 

 

 

 

CONCLUSION PROJET COORDINATION 17

 

 

 

Au bout du compte, la réduction quantitative des actes doit aboutir à une amélioration qualitative de la PSS.

 

Nous vous présentons un projet au budget équilibré  et l’architecture d’une PS adaptée à une demande croissante à laquelle doit faire face une démographie médicale défavorable.

 

            Ce projet ne peut aboutir que s’il est validé dans son ensemble.  Sans régulation, il n’y aura pas de médecins effecteurs, sans médecin effecteur, la régulation n’a pas lieu d’être et ...sans budget, il n’y aura ni régulation, ni médecin effecteur  ni PSS.

 

 

 

 

 

 

 

 

 CONCLUSION

 

 

 

 

 

 

De même qu’il ne peut y avoir de politique nationale de santé sans, voire contre les professionnels du soin, il n’y aura pas de permanence des soins imposée aux médecins.

 

 

 

La démographie médicale et les évolutions sociétales obligent à un réajustement des fonctions et responsabilités de chacun.

 

 

 

Un nouvel équilibre est nécessaire ; le trouver est un défi que nous relevons.

 

 

 

 

Coordination 17 avec le concours des représentants des syndicats MG 17 et UDM 17.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                 annexe 1

Propositions de réaménagement de la permanence des soins

sur le secteur de SAINTES

(secteur semi-urbain avec hôpital de proximité).

 

 

Constat :

1-   La quasi- totalité des appels de nuit se fait entre 21h00 et 0h00

2-   La tendance actuelle est de limiter les visites de jour (seules 30% sont justifiées – objectifs CNAM : moins 5% par an)

 

 

En conséquence nous proposons, en attendant de nouvelles données pour l’année 2003, un système temporaire pilote avec réévaluation dans 3 mois, fondé sur l’axe suivant

 

1-   Régulation des appels par le centre 15, ce qui implique aucun contact téléphonique direct entre le patient appelant et le médecin de garde.

 

2-   Suppression des visites de gardes.

 

3-   Suppression des astreintes nocturnes de semaine et de WE de 0h00 à 8h00.

 

4-   En semaine :

a.   Consultation de nuit  de 20h00 et 23h30.

b.   Etant entendu que tous les cabinets médicaux assurent déjà une permanence de soins de 8h00 à 20h00.

 

 

5-   Le WE :

a.   Consultation le samedi après-midi et soir

-  de 15h00 à 19h00 et de 20h00 à 23h00,

b.   Consultation le dimanche

-  de 9h00 à 12h00, de 15h00 à 19h00 et de 20h00 à 23h00,

 

6-   Ces consultations se feront sur modèle suivant :

a/ rémunérées sur la base du CD ou du CN,

b/ régulées par le 15,

c/ selon un système sécuritaire similaire à celui des pharmaciens.

d/ en dehors des plages horaires de consultation, le 15 aura la charge de différer les appels non urgents sur les plages horaires définies ou de transférer les appels sur les urgences de l’hôpital.

 

7-   Aucune rémunération n’est demandée dans l’immédiat, sachant que la rémunération de 50 € pour une astreinte de 12 heures est indécente et inacceptable!

Mais attention, nous ne pouvons concevoir qu’un tel projet se pérennise sans une rémunération appropriée et acceptable.

 

 

8-   Le problème des éventuelles visites est réglé de la façon suivante :

a.   Les constats de décès, ne font pas partis, à notre connaissance, de la continuité des soins.

b.   Les réquisitions par la gendarmerie ou le commissariat de police seront honorées au cabinet du médecin réquisitionné pendant les heures d’astreinte définie précédemment et pour le reste du temps au service des urgences de l’hôpital. Sachant qu’en général, sur l’agglomération de Saintes, ces réquisitions sont prises en charge par un médecin légiste.

c.   Les visites dites d’urgences vitales relèvent des SAMU

d.   Pour les autres visites, quelles qu’elles soient, nous appliquerons les méthodes du service public à savoir faire déplacer les gens par quel que moyen que ce soit (VSL/ambulance, Pompiers, Taxis, Véhicule personnel, etc …)

 

9-   A ce jour nous n’envisageons pas de mettre en place une maison médicalisée sur l’agglomération de Saintes. Toutefois dans l’avenir cette question pourra être rediscutée avec notamment la possibilité d’une consultation en milieu l’hospitalier.

 

 

 

Ce système permet de palier à 4 points

 

1-   Une régulation médicale inexistante. En attendant qu’une régulation médicale digne de ce nom soit mise en place, il est demandé au Centre 15 une régulation minimale, à savoir

a.   d’indiquer au patient l’adresse du cabinet d’astreinte

b.   d’indiquer au médecin le nom du patient attendu

c.   de différer les appels non urgents sur les plages de consultations prédéfinies

2-   La sécurité dans le travail. La population et les pouvoirs publics exigent du corps médical une médecine de qualité. Ceci ne peut se faire sans un minimum de repos. On l’a admis dans le secteur public, on a du mal à le concevoir dans le secteur privé. Ainsi, sans parler de repos compensateur, une consultation d’astreinte selon les plages horaires prédéfinies, en plus des 60 heures en moyenne de travail dans la semaine, ne devrait pas trop altérer, à notre sens, la qualité des soins. Ce qui n’est pas le cas actuellement.

3-   Le coût financier de la permanence des soins. La disparition des visites de nuit et la régulation médicalisée par le Centre 15 devraient permettre de réduire les appels injustifiés et de ce fait de réduire le coût des dépenses.

4-   Le désengorgement des urgences. La quasi- totalité des appels des nuits se fait dans la première partie de la nuit. C’est aussi à ce moment que les services des urgences de l’hôpital sont les plus sollicités. La création d’une consultation d’astreinte au cabinet du praticien, donc avec un plateau technique supérieur à celui que l’on pourrait avoir en visite, devrait permettre de désengorger les services d’urgence.

 

 

 

 

                                                                                                                                        annexe 2

Permanence des soins

                                  

                    ( Secteur Tonnay-Boutonne–Bords–Saint Savinien–

                         Taillebourg–Saint Hilaire de Villefranche–Burie– 

                          Brizambourg–Landes  )   

                 

       

 

 Compte-tenu de la densité médicale rapportée à la densité de population  ( 19 médecins pour un bassin de 14656 habitants, soit 1 médecin pour 771 personnes ; comparable aux chiffres des villes de Saint-jean d’Y( 1 pour 698) et Saintes ( 1 pour 853) ),

Compte-tenu de la superficie du territoire rural concerné  ( 30 km de grand axe sur 20 km ),

            Compte-tenu du nombre de consultations moyen sur l’année par jour de travail,

            Compte-tenu du nombre d’appels “  médicalement justifié ” la nuit, ou durant les W-E de garde,

           

 

            Les médecins libéraux du secteur décident , et ce jusqu’au 31 Décembre 2002 et la mise en place de la loi de programmation de l’offre de soins :

 

1-   En dehors des heures “ ouvrées ” ( soit de 8 h à 20 h  en semaine et le samedi de   8 h à 12 h) la permanence des soins fait appel au service public.

2-   Durant les W-E, les médecins libéraux acceptent de s’organiser pour assurer une consultation médicale :

- le samedi de 16 heures à 18 heures

- le dimanche de 10 heures à 12 heures et de 16 heures à 18 heures .

 

3-   L ‘accès à cette consultation sera régulé par le centre 15 ; il est prévu pour des soins ne nécessitant pas de déplacement du SMUR, et donc ouvert à des patients ayant la possibilité médicale de se déplacer. Le cas échéant, le médecin régulateur pourra diligenter un T.A.P. ou une ambulance pour accompagner le patient au lieu de consultation.

4-   Les médecins du secteur acceptent d’assurer à tour de rôle cette consultation, et mettent dans ce cas à la disposition de ce service public, leur cabinet de consultation, temporairement à titre gracieux.

 

 

           

 

Fait à Taillebourg, le 19 septembre 2002

 

 

                                                                                                                                        annexe 3

 

PERMANENCE DES SOINS SUPPLEMENTAIRE (PSS) (Résumé)

 

Tous les appels dans le cadre de la P SS sont régulés par le centre 15

Renforcement du Centre 15 en effectifs médicaux

 

Secteur urbain (La Rochelle) :

 

     Consultations à la MAISON MEDICALE DE GARDE uniquement pour appels régulés .

 

 

Secteur Semi-Urbain avec centre hospitalier de proximité :

 

     Consultations au cabinet médical de garde sur des plages horaires prédéfinies en       assemblée générale par les associations d’urgences concernées, en fonction des impératifs locaux, pour les WE et les jours fériés.

 

Exemple de saintes :

PSS en consultation au cabinet du médecin de garde selon les plages horaires suivantes :

De nuit              consultations de 21 h. à 23 h.

Le  samedi        consultations de 15 h. à 19 h.

Le dimanche      consultations de 9h. à 12 h. et de 15 h. à 19 h.

 

 

Secteur périphérie de la Rochelle

 

   En semaine           PSS de 21h. à 23h.

   le samedi               PSS de 12h.à 23h.

   Le dimanche         PSS de 8h. à 23h.

 

 

Secteur rural proche d’un secteur semi-urbain :

 

  Consultations au cabinet du médecin de garde

La nuit            Appels renvoyés sur le secteur semi-urbain de proximité.

Le samedi        Consultation de 16 h. à 18 h.

Le dimanche    Consultation de 10 h. à 12 h. et de 16 h. à 18 h.

 

 

Secteur campagne isolée (+ de 30 mn d’un hôpital) :

 

La nuit            Consultation ou Visite de 20 h. à 8 h.

Le samedi        Consultation de 17 h. à 19 h.

Le dimanche    Consultation de 10 h. à 12 h. et de 17 h à 19 h.

                       Visites exceptionnelles le Week end