INTRODUCTION
A
l’heure où le système de santé français, historiquement basé sur la
complémentarité entre un secteur libéral et un secteur public, connaît une
crise profonde, le domaine de la permanence des soins n’échappe pas à une
nécessaire redéfinition.
Nul ne
peut, indéfiniment, satisfaire à une demande croissante et sans limite.
Les
médecins généralistes exerçant en secteur libéral assurent quotidiennement , de
jour et en semaine, l’offre des soins programmés et non programmés, et
répondent aux situations d’urgence en collaboration avec les structures
publiques.
Il faut maintenant trouver les modalités, acceptables par tous, de prise
en charge des demandes de soins supplémentaires ( en dehors des horaires
d’ouverture normale des cabinets médicaux ).
Connaissant toute la diversité d’exercice de la médecine libérale,
différents groupes d’acteurs concernés, ont ébauché des projets correspondant
aux diverses réalités sur le terrain rencontrées dans le département.
Ces travaux, tant
à l’initiative des médecins de terrain que des responsables d’organisations
syndicales, ont permis de mettre en place un projet commun.
1/ PERMANENCE DE
SOINS ( PS ) ET PROJET REGIONAL / PROJET URML
2/ PS ET
REGULATION / C15
3/ PS ET
ORGANISATION SUR LES SECTEURS / COORDINATION 17
4/ CONCLUSION
PERMANENCE DES
SOINS / PROJET REGIONAL
( Mission URML
sur les urgences)
Le mouvement de grève des
gardes a éclairé d'un jour nouveau les contraintes subies par les médecins
généralistes :
1/ déplacement
inutile du médecin à domicile pour des actes qui pourraient être dispensés au
cabinet du médecin
2/ rémunération à
l'acte favorisant la course à la rentabilité
3/ contexte
réglementaire opposant volontariat et obligation déontologique
A partir de ces constats, a été proposé aux différentes instances :
URCAM, ARH, DRASS, présentes à la réunion organisée par
l’URML le 23/10/02 à Poitiers, un concept nouveau de la permanence des soins
, comme mission de service public, reposant sur le volontariat , associant
1/ Maison Médicale
de garde en milieu urbain ou Cabinet Médical de Garde en milieu rural
2/ régulation par
les Centres 15
3/ rémunération forfaitaire de la participation à la mission de service public
Ce triptyque doit permettre l'adaptation des
contraintes organisationnelles, sociologiques et
démographiques subies quotidiennement par les médecins généralistes, aux
exigences d'une société de plus en plus consumériste et aux moyens financiers
de plus en plus limités.
PERMANENCE DE SOINS ET REGULATION/ C15
Le système existant repose sur la présence 24H/24
d’un médecin régulateur. Il s’agit d’un médecin hospitalier.
Le temps de travail est découpé
en deux plages horaires :
- la
journée en semaine de 8H30 à 18H30 et le samedi matin de 8H30 à 12H00 :
temps de travail hebdomadaire de jour
- la
nuit et les jours de week-ends et fériés : la présence du médecin régulateur
est assurée sous forme de garde
1. de
18H30 à 8H30 en semaine
2. de
12H00 à 8H30 le samedi
3. de
8H30 à 8H30 le dimanche
L’activité observée au plus fort de la grève paraît un bon
modèle de ce que serait le fonctionnement du Centre 15 s’il lui revenait de
manière organisée la régulation de la permanence des soins.
L’augmentation d’activité a été
en moyenne de l’ordre de 100 % avec des pics très importants :
- le
soir tous les jours (jusqu’à environ minuit)
- le
matin et en fin d’après-midi les week-ends et jours fériés.
L’activité de la deuxième
partie de nuit a cependant également sensiblement augmenté, ce qui rend
impossible le maintien du système préexistant à un seul régulateur pour des
raisons de sécurité et de conditions de travail.
En conséquence, il est proposé
un système à deux médecins régulateurs sur la totalité des plages de fermeture des
cabinets médicaux, selon deux possibilités :
- une co-régulation hospitalo-libérale :
chacun des régulateurs assume la part d’activité qui lui incombe, selon un
règlement pré-défini.
- une
régulation hospitalière : les deux médecins régulateurs indifférenciés présents le soir ont ensuite la
possibilité de fractionner la période nocturne en deux plages de 4 heures où
ils peuvent assurer une présence physique en salle de régulation (actuellement, le
régulateur dispose d’une chambre de garde). Il est rappelé que le repos de
sécurité n’est
toujours pas permis et que les médecins du Centre 15 assurent le lendemain
matin une activité clinique.
Il est donc nécessaire de
financer :
- une
liste de garde supplémentaire
- de
recruter des médecins libéraux volontaires, par exemple sur un statut de
médecin attaché ou de créer des postes de médecins hospitaliers.
B- PERMANENCIERS
AUXILAIRES DE REGULATION MEDICALE (PARM)
L’équipe est particulièrement
éprouvée, collectivement et individuellement, par l’année écoulée. Il faut
renforcer l’effectif de manière à assurer au minimum la présence tous les
jours, particulièrement sur les pics d’activité, d’un troisième PARM en plus
des deux PARM présents 24H/24.
L’augmentation d’activité
s’accompagne d’une augmentation des tâches de secrétariat, par exemple pour
l’édition des bons de transports plus nombreux (> 1/2 poste ).
Les locaux actuels sont
inadaptés. Une étude est en cours. Il faut aménager un poste de travail pour un
2ème médecin régulateur, revoir l’ergonomie de la salle de
régulation et créer une deuxième chambre de garde.
L’installation téléphonique
actuelle est insuffisante pour le volume d’activité envisagé. Elle a été
régulièrement saturée pendant la grève, ce qui pose de gros problèmes de
sécurité.
Il faut encourager la mise en
place d’un système de permanence des transports sanitaires tel qu’il est à l’étude
actuellement par l’ADTSU 17 :
- secteurs
de garde des transports sanitaires (10 ?)
- mission
de service public (texte ministériel à venir)
- indemnisation
éventuelle (prévue)
Il faut également envisager la
possibilité par le Centre 15 de recourir aux VSL pour les transports à la MMG
ou au CMG.
CONCLUSION
Dans l’attente des moyens
supplémentaires demandés, le Centre 15 ne pourra assurer ses missions de
manière optimale et en particulier une régulation efficace des demandes de
médecin généraliste telle que ceux-ci l’exigent.
Par ailleurs, compte-tenu de la
gravité de la crise actuelle, toutes les mesures visant à améliorer le
fonctionnement des outils de terrain à la disposition du Centre 15 seront les
bienvenues.
PROPOSITION DE LA COORDINATION 17
SUR LA PERMANENCE DES SOINS
Les médecins libéraux exercent déjà la PS
tous les jours de la semaine de 8 heures à 20 heures et le samedi de 8 heures à
12 heures.
En dehors de ces horaires, la PS relève
du service public. Les
médecins libéraux acceptent de participer à une Permanence de Soins
Supplémentaire (PSS) selon
les protocoles à suivre.
PREAMBULE
Tous les appels dans
le cadre de la PSS sont régulés par le 15 quel que soit le protocole.
La fréquence des
week-ends de garde des médecins effecteurs ne devra pas excéder un week-end par
trimestre et une nuit toutes les trois semaines ce qui conditionnera la
constitution des secteurs.
PROTOCOLES
Après analyse de la pénibilité des actes
d’urgence et l’analyse des besoins réels par secteur, cinq types de protocole
sont proposés :
Protocole n° 1 – Secteur urbain (La
Rochelle)
Une majorité de médecins libéraux de la
ville de LA ROCHELLE souhaite exercer la PSS au sein d’une MAISON MEDICALE DE
GARDE.
Protocole n° 2 – Secteur semi-urbain
avec centre hospitalier de proximité
L’exercice de la PSS se fait au cabinet du médecin de garde selon les plages horaires définies de la manière suivante :
De nuit Consultation
de 21 h. à 23 h.
Le samedi Consultation
de 15 h. à 19 h.
Le dimanche Consultation
de 9 h. à 12 h. et de
15 h. à 19 h.
exemple Saintes, voir document annexe.
Protocole n° 3 –Périphérie de LA
ROCHELLE
En semaine PSS de 21 h. à 23
h.
Le samedi PSS de 12 h. à 23 h.
Le dimanche PSS de 8 h. à 23 h.
exemple secteurs Sud et Est de la
périphérie de La Rochelle
Protocole n° 4 – Secteur rural proche
d’un secteur semi-urbain
L’exercice de la PSS s’effectue en
consultation au cabinet du médecin de garde selon les plages horaires définies
de la manière suivante :
En soirée, les appels sont renvoyés sur le
secteur semi-urbain de proximité.
Le samedi Consultation
de 16 h. à 18 h.
Le dimanche Consultation de 10 h. à 12 h et de16 h à 18 h.
exemple Taillebourg, voir document
annexe.
Protocole n° 5 – Secteur campagne isolée
(+ de 30 mn d’un hôpital)
En semaine, la PSS est assurée la nuit de
20 h. à 8 h. par le médecin de garde.
Le Week end : PSS du samedi 12
h . au lundi 8 h. avec Visites exceptionnelles et tranches horaires de
consultations :
Le samedi Consultation
de 17 h. à 19 h.
Le dimanche Consultation de 10 h. à 12 h. et de 17 h. à 19 h.
Une forte incitation pour la consultation
sera faite auprès de la clientèle de manière que la visite reste exceptionnelle
de jour comme de nuit.
Exemple Saint Sauveur d’Aunis
REMUNERATION
50 Euros par tranche de 12 heures est
jugé indécent et inacceptable.
De plus elle est inadaptée aux propositions
précédentes.
Une rémunération appropriée, en honoraires, et acceptable de l’astreinte de PSS
pourrait se faire selon 2 propositions :
- soit une rémunération de l’astreinte à hauteur de deux C de l’heure
jusqu’à minuit puis un
C de l’heure de 0h à 8h. Le médecin conserve alors le paiement à l’acte défini
selon la convention.
- soit selon le système
forfaitaire ( schéma régional ) à savoir 3 C de l’heure astreinte et actes compris. Le médecin
effecteur renonce alors au paiement à l’acte.
REGULATION
Le système mis en place
nécessite un renforcement de la régulation à laquelle les médecins libéraux
peuvent participer selon le principe du volontariat.
Les médecins
volontaires choisiront entre deux statuts :
- soit
hospitalier : attaché au centre hospitalier, rémunération selon les tarifs
de la garde hospitalière.
- soit association de généralistes
régulateurs et convention signée avec le CH.
Rémunération 3 C de l’heure par le FAQSV et
collectivités locales( rémunération en honoraires identique à celle du médecin effecteur dans le projet
régional ).
Le médecin volontaire pourra renforcer la
régulation par tranche de 3 heures
rémunérées 3 C de l’heure en honoraire ou comme une demi-garde en salaire.
Afin de garantir un
nombre de médecins effecteurs sur le terrain, une garde de régulation obtiendra
l’équivalence d’une garde de terrain uniquement dans le cas où la fréquence des
gardes est inférieure à une par trimestre.
Une formation à la
régulation devra être assurée afin d’être validante (DU de régulation, points
de FMC, indemnisation FMC).
La responsabilité dépendra du statut adopté par le
médecin.
ANALYSE FINANCIERE
Les économies générées
par la régulation entraînent jusqu'à une diminution de 50% des actes dits
majorés.
Exemple d’un secteur campagne :15
actes au lieu de 30 par week-end sur les dix derniers mois.
Ces économies payent les astreintes sur ces
secteurs.
La mise en place des
consultations organisées et l’éducation du patient entraînent une moindre
utilisation des forfaits d’astreinte et une diminution du coût des actes. Cette
économie permet la rémunération de la régulation “ libérale ”.
Le surcoût du
renforcement du Centre 15 (en moyens humain et matériel) et d’éventuels
transports sanitaires vers les lieux de consultation incombent à l’ARH.
Le renforcement du
Centre 15, notamment en effectifs médicaux, est nécessaire pour une régulation
de qualité.
L’expérience des mois
passés et la période de transition où doivent être appliquées les mesures
suscitées démontreront l’équilibre financier de toutes ces propositions.
CONCLUSION PROJET COORDINATION 17
Au bout du compte,
la réduction quantitative des actes doit aboutir à une amélioration qualitative
de la PSS.
Nous vous présentons un
projet au budget équilibré et
l’architecture d’une PS adaptée à une demande croissante à laquelle doit faire
face une démographie médicale défavorable.
Ce projet ne peut aboutir que s’il est
validé dans son ensemble. Sans
régulation, il n’y aura pas de médecins effecteurs, sans médecin effecteur, la
régulation n’a pas lieu d’être et ...sans budget, il n’y aura ni régulation, ni
médecin effecteur ni PSS.
CONCLUSION
De même qu’il ne peut y avoir de politique
nationale de santé sans, voire contre les professionnels du soin, il n’y aura
pas de permanence des soins imposée aux médecins.
La démographie médicale et les évolutions
sociétales obligent à un réajustement des fonctions et responsabilités de
chacun.
Un nouvel équilibre est nécessaire ;
le trouver est un défi que nous relevons.
Coordination 17 avec le concours des
représentants des syndicats MG 17 et UDM 17.
annexe 1
Propositions de
réaménagement de la permanence des soins
sur le
secteur de SAINTES
(secteur
semi-urbain avec hôpital de proximité).
Constat :
1- La quasi-
totalité des appels de nuit se fait entre 21h00 et 0h00
2- La tendance
actuelle est de limiter les visites de jour (seules 30% sont justifiées –
objectifs CNAM : moins 5% par an)
En conséquence nous proposons, en
attendant de nouvelles données pour l’année 2003, un système temporaire
pilote avec réévaluation dans 3 mois, fondé sur l’axe suivant
1- Régulation
des appels par le centre 15, ce qui implique aucun contact téléphonique direct entre le
patient appelant et le médecin de garde.
2- Suppression
des visites de
gardes.
3- Suppression
des astreintes nocturnes de semaine et de WE de 0h00 à 8h00.
4- En semaine :
a. Consultation
de nuit de 20h00 et 23h30.
b. Etant entendu
que tous les cabinets médicaux assurent déjà une permanence de soins de 8h00 à
20h00.
5- Le WE :
a. Consultation
le samedi
après-midi et soir
- de 15h00 à 19h00 et de 20h00 à 23h00,
b. Consultation
le dimanche
- de 9h00 à 12h00, de 15h00 à 19h00 et de 20h00 à 23h00,
6- Ces
consultations se feront sur modèle suivant :
a/ rémunérées sur la base du CD ou du CN,
b/ régulées par le 15,
c/ selon un système sécuritaire similaire à celui des pharmaciens.
d/ en dehors des plages horaires de consultation, le 15 aura la
charge de différer les appels non urgents sur les plages horaires définies ou
de transférer les appels sur les urgences de l’hôpital.
7- Aucune
rémunération n’est demandée dans l’immédiat, sachant que la rémunération de 50
€ pour une astreinte de 12 heures est indécente et inacceptable!
Mais
attention, nous ne pouvons concevoir qu’un tel projet se pérennise sans une
rémunération appropriée et acceptable.
8- Le problème
des éventuelles visites est réglé de la façon suivante :
a. Les constats
de décès, ne font pas partis, à notre connaissance, de la continuité des soins.
b. Les
réquisitions par la gendarmerie ou le commissariat de police seront honorées au
cabinet du
médecin réquisitionné pendant les heures d’astreinte définie précédemment et
pour le reste du temps au service des urgences de l’hôpital. Sachant qu’en
général, sur l’agglomération de Saintes, ces réquisitions sont prises en charge
par un médecin légiste.
c. Les visites
dites d’urgences vitales relèvent des SAMU
d. Pour les
autres visites, quelles qu’elles soient, nous appliquerons les méthodes du
service public
à savoir faire déplacer les gens par quel que moyen que ce soit (VSL/ambulance,
Pompiers, Taxis, Véhicule personnel, etc …)
9- A ce jour nous
n’envisageons pas de mettre en place une maison médicalisée sur l’agglomération
de Saintes. Toutefois dans l’avenir cette question pourra être rediscutée avec
notamment la possibilité d’une consultation en milieu l’hospitalier.
Ce système permet de palier à 4 points
1- Une
régulation médicale inexistante. En attendant qu’une régulation médicale
digne de ce nom soit mise en place, il est demandé au Centre 15 une régulation
minimale, à savoir
a. d’indiquer au
patient l’adresse du cabinet d’astreinte
b. d’indiquer au
médecin le nom du patient attendu
c. de différer
les appels non urgents sur les plages de consultations prédéfinies
2- La sécurité
dans le travail. La population et les pouvoirs publics exigent du corps
médical une médecine de qualité. Ceci ne peut se faire sans un minimum de repos. On l’a
admis dans le secteur public, on a du mal à le concevoir dans le secteur privé.
Ainsi, sans parler de repos compensateur, une consultation d’astreinte selon les
plages horaires prédéfinies, en plus des 60 heures en moyenne de travail dans
la semaine, ne devrait pas trop altérer, à notre sens, la qualité des soins. Ce
qui n’est pas le cas actuellement.
3- Le coût
financier de la permanence des soins. La disparition des visites de nuit et
la régulation médicalisée par le Centre 15 devraient permettre de réduire les
appels injustifiés et de ce fait de réduire le coût des dépenses.
4- Le
désengorgement des urgences. La quasi- totalité des appels des nuits se
fait dans la première partie de la nuit. C’est aussi à ce moment que les
services des urgences de l’hôpital sont les plus sollicités. La création d’une
consultation d’astreinte au cabinet du praticien, donc avec un plateau
technique supérieur à celui que l’on pourrait avoir en visite, devrait
permettre de désengorger les services d’urgence.
annexe 2
Permanence des soins
( Secteur
Tonnay-Boutonne–Bords–Saint Savinien–
Taillebourg–Saint Hilaire de Villefranche–Burie–
Brizambourg–Landes )
Compte-tenu de la densité médicale
rapportée à la densité de population
( 19 médecins pour un bassin de 14656 habitants, soit 1 médecin pour 771
personnes ; comparable aux chiffres des villes de Saint-jean d’Y( 1 pour
698) et Saintes ( 1 pour 853) ),
Compte-tenu de la
superficie du territoire rural concerné
( 30 km de grand axe sur 20 km ),
Compte-tenu
du nombre de consultations moyen sur l’année par jour de travail,
Compte-tenu
du nombre d’appels “ médicalement justifié ” la nuit, ou durant les
W-E de garde,
Les
médecins libéraux du secteur décident , et ce jusqu’au 31 Décembre 2002 et
la mise en place de la loi de programmation de l’offre de soins :
1- En
dehors des heures “ ouvrées ” ( soit de 8 h à 20 h en semaine et le samedi de 8 h à 12 h) la permanence des
soins fait appel au service public.
2- Durant
les W-E, les médecins libéraux acceptent de s’organiser pour assurer une
consultation médicale :
-
le samedi de 16 heures à 18 heures
- le dimanche de 10
heures à 12 heures et de 16 heures à 18 heures .
3- L
‘accès à cette consultation sera régulé par le centre 15 ; il est prévu
pour des soins ne nécessitant pas de déplacement du SMUR, et donc ouvert à des
patients ayant la possibilité médicale de se déplacer. Le cas échéant, le
médecin régulateur pourra diligenter un T.A.P. ou une ambulance pour
accompagner le patient au lieu de consultation.
4- Les
médecins du secteur acceptent d’assurer à tour de rôle cette consultation, et
mettent dans ce cas à la disposition de ce service public, leur cabinet de
consultation, temporairement à titre gracieux.
Fait à Taillebourg, le 19 septembre 2002
annexe 3
PERMANENCE DES SOINS SUPPLEMENTAIRE (PSS) (Résumé)
Renforcement du Centre
15 en effectifs médicaux
Secteur urbain (La Rochelle) :
Consultations à la MAISON MEDICALE DE
GARDE uniquement pour
appels régulés .
Secteur Semi-Urbain avec centre hospitalier de
proximité :
Consultations au cabinet médical de garde
sur des plages horaires prédéfinies en assemblée générale par les
associations d’urgences concernées, en fonction des impératifs locaux, pour les
WE et les jours fériés.
Exemple de saintes :
PSS en consultation au cabinet du médecin de garde
selon les plages horaires suivantes :
De nuit
consultations de 21 h. à 23 h.
Le
samedi consultations de 15 h. à
19 h.
Le dimanche consultations de 9h. à 12 h. et de
15 h. à 19 h.
Secteur périphérie de la Rochelle
En
semaine PSS de
21h. à 23h.
le
samedi
PSS de 12h.à 23h.
Le
dimanche PSS de 8h. à 23h.
Secteur rural proche d’un secteur semi-urbain :
Consultations au cabinet du médecin de garde
La nuit Appels
renvoyés sur le secteur semi-urbain de proximité.
Le samedi Consultation
de 16 h. à 18 h.
Le dimanche Consultation de 10 h. à 12 h. et de 16 h. à 18 h.
Secteur campagne isolée (+ de 30 mn d’un
hôpital) :
La nuit Consultation
ou Visite de 20 h. à 8 h.
Le samedi Consultation
de 17 h. à 19 h.
Le dimanche Consultation de 10 h. à 12 h. et de
17 h à 19 h.
Visites exceptionnelles le Week end